醫療廣告成品樣件表

                                提交日期：    年   月   日

醫療機構情況	第一(yī)名稱
	地  址
	機構類别				執業許可證登記号
	法定代表人（主要負責人）				聯系電話(huà)
拟發布媒體(tǐ)類别			□影視  □廣播    □報紙(zhǐ)   □戶外(wài) □期刊  □印刷品  □網絡   □其它
廣告成品樣件粘貼處：                                         （醫療機構蓋章）                       （審查機關蓋章）

注：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格後再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小(xiǎo)樣，網絡廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需标注廣告審查證明文号的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一(yī)式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一(yī)并作爲審定憑證。